Резолюция А.884(21)

Поправки к Кодексу по расследованию морских аварий

и инцидентов (резолюция а.849(20))

Принята 25 ноября 1999 года

(Пункт 5 повестки дня)
   

Ассамблея,

Ссылаясь на cтатью 15 j) Конвенции о Международной морской организации, касающуюся функций Ассамблеи в отношении правил и руководств, касающихся безопасности на море, а также предотвращения загрязнения моря с судов и борьбы с ним,

Ссылаясь также на резолюцию А.849(20), которой она приняла Кодекс по расследованию морских аварий и инцидентов,

Считая, что практическая рекомендация по систематическому расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах повысит эффективность анализа и будет способствовать установлению и принятию предупредительных мер,

Признавая необходимость разработки и использования, соответственно, практического руководства по расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах,

Рассмотрев рекомендацию, сделанную Комитетом по безопасности на море на его семьдесят первой сессии и Комитетом по защите морской среды на его сорок третьей сессии,

1. Принимает поправки к Кодексу по расследованию морских аварий и инцидентов, включающие Руководство по расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах, изложенное в приложении к настоящей резолюции;

2. Предлагает правительствам как можно скорее, насколько позволяет национальное законодательство, приступить к осуществлению Руководства с целью повысить качество расследований аварий и докладов об авариях и сделать их более исчерпывающими;

3. Просит Комитет по безопасности на море и Комитет по защите морской среды держать это Руководство в поле зрения и вносить в него поправки по мере необходимости.
 

Приложение

Поправки к кодексу по расследованию морских аварий

И инцидентов (резолюция а.849(20))

1 Существующее добавление перенумеровывается в приложение 1.

2 Вводится новое приложение 2 следующего содержания:

"Приложение 2

Руководство по расследованию человеческого фактора

В морских авариях и инцидентах

СОДЕРЖАНИЕ

 

1 Введение – Цель Руководства

2 Процедуры и методы расследования

2.1 Систематический подход

2.2 Общие соображения

.1 Время проведения расследования

.2 Место происшествия

.3 Информация свидетелей

.4 Справочная информация

.5 Ход расследования

.6 Установление фактов

.7 Проведение опросов

.8 Отбор опрашиваемых лиц

.8.1 На месте (тех лиц, которые находились ближе всех к месту инцидента)

.8.2 Вдали от места происшествия
 
 

2.3 Темы, затрагиваемые лицом, проводящим расследование

.1 Факторы, связанные с отдельными людьми

.2 Организация на судне

.3 Условия труда и быта

.4 Факторы, связанные с судном

.5 Управление на берегу

.6 Внешнее воздействие и окружающая среда
 

2.4 Анализ

.1 Установление фактов и анализ
 
 

2.5 Меры безопасности

3 Процедуры представления докладов

4 Квалификация и подготовка лиц, проводящих расследование

ДОБАВЛЕНИЯ

Добавление 1 – Метод расследования человеческого фактора МОТ/ИМО

Добавление 2 – Области расследования человеческого фактора

Добавление 3 – Определения – Общие термины, относящиеся к человеческому фактору

Добавление 4 – Подборка текстов требований и рекомендаций ЮНКЛОС/МОТ/ИМО, относящихся к расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах
 
 

1  Введение – цель руководства

1.1 Целью настоящего Руководства является предоставление практической рекомендации по систематическому расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах, что позволит разработать эффективный анализ и предупредительные меры. В долгосрочном плане целью является предотвращение подобных аварий и инцидентов в будущем.*

1.2 Суда эксплуатируются в высокодинамичной среде; часто люди на судне работают в условиях установленного порядка работы по сменам, нарушаемого во время прихода судна в порт, работы в порту и выхода из порта. Такое существование, когда люди живут там же, где они работают, в течение продолжительных периодов времени, создает уникальную форму рабочей жизни, которая почти несомненно увеличивает риск ошибки, свойственной человеку.

1.3 Исторически международное морское сообщество рассматривало проблему безопасности на море преимущественно под техническим углом зрения. Традиционный здравый смысл состоял в том, чтобы применять инженерные и технологические решения для повышения безопасности и сведения к минимуму последствий морских аварий и инцидентов. Соответственно, стандарты безопасности в основном касались требований к конструкции и оборудованию судна. Несмотря на технические новшества в этой области, продолжали происходить крупные морские аварии и инциденты.

___________

* Для цели настоящего Руководства термин "морские аварии и инциденты" включает производственные несчастные случаи со смертельным исходом или вызвавшие серьезные телесные повреждения.

1.4 Анализы морских аварий и инцидентов, имевших место за последние 30 лет, побудили международное морское сообщество и различные режимы безопасности к тому, чтобы перейти от подхода, ориентированного на технические требования к конструкции и оборудованию судов, к такому подходу, при котором признается и более полно учитывается роль человеческого фактора в безопасности на море в рамках всей морской отрасли. Эти общие анализы показали, что, учитывая участие людей во всех аспектах деятельности на море, включая проектирование, производство, управление, эксплуатацию и техническое обслуживание, почти все морские аварии и инциденты связаны с человеческим фактором.

1.5 В поисках путей решения проблемы влияния человеческого фактора на морские аварии и инциденты морское сообщество придает особое значение надлежащей подготовке и дипломированию экипажей судов. Однако все более очевидным становится тот факт, что подготовка кадров является только одним из аспектов человеческого фактора. Существуют другие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов, которые должны быть поняты, расследованы и учтены. Такими факторами, важными для морской отрасли, являются, например, следующие: общение, компетентность, культура, опыт, усталость, здоровье, информированность об обстановке, стресс и условия труда.

1.6 Человеческие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов, могут быть в целом определены как действия или упущения, преднамеренные или совершенные иным образом, которые отрицательно сказываются на надлежащем функционировании соответствующей системы или выполнении конкретной задачи. Таким образом, для того чтобы понять человеческие факторы, требуется изучить и проанализировать конструкцию оборудования, взаимодействие оператора-человека с оборудованием и процедуры, которые выполняются экипажем и администрацией.

1.7 Была признана насущная потребность в наличии руководства для лиц, проводящих расследование аварий, которое поможет им выявить конкретные человеческие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов. Необходимо также обеспечить их практической информацией о методах и процедурах систематического сбора и анализа информации о человеческом факторе во время расследований. В настоящем Руководстве делается попытка удовлетворить эти потребности. В Руководстве предлагается перечень вопросов, которые должны быть рассмотрены лицами, проводящими расследование, и процедуры составления и представления докладов о результатах.

1.8 Настоящее Руководство должно повысить информированность всех лиц, занятых в морской отрасли, о роли, которую играет человеческий фактор в морских авариях и инцидентах. Эта информированность должна привести к тому, что морское сообщество примет активные меры, которые, в свою очередь, позволят сохранить жизни людей, суда, грузы и защитить морскую среду, улучшить качество жизни морского персонала и более эффективно и безопасно эксплуатировать морские суда.

1.9 Настоящее Руководство, насколько позволяет национальное законодательство, применяется к расследованию морских аварий или инцидентов, существенный интерес в которых имеют одно или несколько государств, поскольку в них вовлечено судно, подпадающее под их юрисдикцию или находящееся в пределах их юрисдикции.
 

2  Процедуры и методы расследования

2.1 Систематический подход

2.1.1 Ниже излагается поэтапный систематический подход к расследованию человеческого фактора. Этот метод обобщает и адаптирует ряд установленных структур человеческого фактора. Этот метод может применяться к любому типу морской аварии или инцидента и состоит из следующих этапов:

.1 сбор данных о происшествии;

.2 определение последовательности происшествия;

.3 установление опасных действий или решений, а также опасных условий,

а затем для каждого опасного действия или решения –

.4 установление типа ошибки или нарушения;

.5 установление лежащих в основе факторов; и

.6 установление потенциальных проблем безопасности и разработка мер безопасности.
 
 

Данный метод подробно изложен в добавлении 1.

2.1.2 Применение систематического подхода на этапе 1 имеет решающее значение с точки зрения того, чтобы не упустить из вида или не потерять важнейшую информацию, а также для проведения всеобъемлющего анализа.

2.1.3 На этапе 2 проводится систематизация данных, собранных на этапе 1, для установления последовательности событий и обстоятельств.

2.1.4 На этапе 3 собранная и систематизированная информация используется для того, чтобы приступить к установлению причинных факторов происшествия, т.е. опасных действий, решений или условий. После того как опасное действие, решение или условие будут установлены, переходят к определению происхождения этого конкретного действия, решения или условия.

2.1.5 На этапе 4 в отношении каждого установленного опасного действия или решения определяется тип совершенной ошибки или нарушения.

2.1.6 На этапе 5 внимание сосредоточивается на раскрытии факторов, лежащих в основе опасного действия, решения или условия. Совершенно необходимым для данного метода является понимание того, что каждый такой фактор может быть связан с одним или несколькими опасными действиями, решениями или условиями. Повторное рассмотрение каждого этапа может показать, где необходимо дальнейшее расследование.

2.1.7 Наконец, на этапе 6 требуется установить потенциальные проблемы безопасности и предложить меры безопасности, базирующиеся на установленных лежащих в основе факторах.

2.2 Общие соображения

Результатом происшествия могут явиться серьезное телесное повреждение, болезнь, ущерб или воздействие на окружающую среду, а иногда – все это одновременно. Целью расследования морской аварии или происшествия является предотвращение повторения подобных происшествий путем установления и рекомендации мер по исправлению ситуации. Все незначительные происшествия, из которых можно извлечь богатую информацию, позволяющую прийти к заслуживающим доверие выводам, должны быть полностью расследованы. Исследования показывают, что происшествия могут иметь много причинных факторов и что основные причины инцидента зачастую следует искать далеко от места, где он произошел. Для надлежащего установления таких причин требуется провести своевременное и методическое расследование, выходящее далеко за пределы того, о чем может сказать прямое доказательство, и искать лежащие в основе условия, которые могут явиться причиной других происшествий в будущем. Поэтому расследование происшествия должно рассматриваться как средство установления не только непосредственных причин, но также недостатков в общем управлении эксплуатацией – от политики до осуществления. По этой причине расследования должны быть достаточно широкими, для того чтобы отвечать этим главным критериям.

2.2.1 Время проведения расследования

Расследование должно быть проведено как можно скорее после происшествия. Качество свидетельского показания, особенно того, которое зависит от точности запоминания, может со временем быстро ухудшиться, и затянувшиеся расследования являются обычно не такими убедительными, как те, которые проведены быстро. Быстрое расследование является также хорошей демонстрацией чувства ответственности всех участвующих в нем лиц.

2.2.2 Место происшествия

Место происшествия, по возможности, должно оставаться без изменений до тех пор, пока оно не будет осмотрено бригадой, проводящей расследование. Если это невозможно, например из-за необходимости провести важные и неотложные ремонтные работы после серьезного повреждения конструкции, место происшествия должно быть задокументировано с помощью фотографий, аудио- и видеозаписей или рисунков, либо с помощью любых других подручных средств с
целью сохранения важнейших доказательств и возможного восстановления обстоятельств
спустя некоторое время. Особенно важно запротоколировать местонахождение отдельных лиц на месте происшествия, состояние и расположение оборудования, инструкции начальников, разрешения на выполнение работ и регистрационные карточки. Поврежденные или вышедшие из строя компоненты должны храниться в надежном месте в ожидании прибытия бригады, проводящей расследование, которая может потребовать проведения детальной научной экспертизы некоторых ключевых предметов. Такие ключевые предметы должны быть тщательно промаркированы.

2.2.3 Информация свидетелей

Как только ситуация после происшествия стабилизировалась и угроза для людей, оборудования и окружающей среды ликвидирована, каждый причастный к происшествию человек должен записать то, что он запомнил о происшествии, с тем чтобы сохранить эти воспоминания. В случае, когда местные власти берут на себя ответственность за расследование, причастная к происшествию организация/компания должна назначить координатора для связи с властями и оказания им помощи в сборе требуемой информации. При необходимости должна быть предоставлена юридическая помощь.

2.2.4 Справочная информация

До посещения места происшествия должна быть получена соответствующая справочная информация. Такая информация может включать, не обязательно ограничиваясь этим, следующее:

– процедуры для вида операции, связанной с происшествием;

      -   записи об инструктаже, проведенном в отношении конкретной расследуемой работы;

– планы места происшествия;

– структуру управления и вовлеченные лица;

– сообщения, указания и т. п., касающиеся работы, которые были направлены с базы или из штаб-квартиры;

– сведения о судне и его чертежи; и

– любую другую необходимую информацию, которая может помочь лицу, проводящему расследование, понять обстоятельства инцидента.

2.2.5 Ход расследования

2.2.5.1 Метод установления фактов при проведении расследования включает, не обязательно ограничиваясь этим, следующие действия:

осмотр места;

   сбор или протоколирование вещественных доказательств;

  опрос свидетелей, принимая во внимание культурные и языковые различия (на месте и вне его);

ознакомление с документами, процедурами и записями;

проведение специализированных исследований (если требуется);

установление противоречий в показаниях;

установление пробелов в информации; и

протоколирование дополнительных факторов и возможных основных причин.

2.2.5.2 После установления фактов типичное расследование морской аварии или инцидента включает анализ фактов, выводы и рекомендации по безопасности.

2.2.6 Установление фактов

2.2.6.1 На данной стадии расследования ставится задача собрать как можно больше фактов, помогающих понять инцидент и связанные с ним события. Сферу любого расследования можно разделить на пять областей:

– люди;

– окружающая среда;

– оборудование;

– процедуры; и

– организация.

2.2.6.2 Для каждой из этих областей можно установить условия, действия или упущения, которые могли явиться факторами, способствующими возникновению самого инцидента или телесному повреждению, ущербу или гибели, причиненным в результате этого инцидента.

2.2.6.3 На начальной стадии каждого расследования лица, проводящие расследование, должны стремиться к тому, чтобы собрать и запротоколировать все факты, которые могут иметь значение для определения причин. Лица, проводящие расследование, должны осознавать опасность поспешных выводов, поскольку при этом они теряют объективность и способность рассмотреть все возможные варианты. С учетом этого рекомендуется, чтобы стадия установления фактов в процессе расследования сама по себе была отделена от полного анализа собранных доказательств, на основе которого делаются выводы и рекомендации, и чтобы была принята структурированная методология, позволяющая обеспечить эффективность этого анализа. Анализ вполне может помочь в установлении недостающих доказательств или различных направлений расследования, которые в противном случае остались бы необнаруженными.

2.2.6.4 На ранних стадиях могут очень пригодиться перечни контрольных проверок, с тем чтобы держать в поле зрения весь спектр расследования, однако они не могут охватить все возможные аспекты расследования и проследить все отдельные версии вплоть до исходных причинных факторов. Используя перечни контрольных проверок, следует четко понимать их ограничения.

2.2.6.5 На первоначальных стадиях расследования внимание обычно сосредоточивается на условиях и действиях, имевших место незадолго до инцидента, и на этой стадии обычно устанавливаются лишь первичные причины, называемые также "явные ошибки". Однако условия или обстоятельства, лежащие в основе этих причин, называемые также "скрытые ошибки", должны быть также расследованы.

2.2.6.6 Любое последнее изменение является фактором, который следует учитывать во время расследования. Во многих случаях выяснялось, что перед происшествием происходит изменение, которое в сочетании с другими уже присутствующими причинными факторами вызывает это происшествие. Должны быть расследованы изменения, касающиеся состава персонала, организации, процедур, процессов и оборудования, в особенности передача управления и инструкций, а также передача информации об изменении тем лицам, которым необходимо это знать.

2.2.6.7 На качество работы отдельных лиц перед происшествием могут влиять режим работы и связанный с ней стресс. Нельзя упускать из вида влияние социальных и семейных проблем (так называемые "условия, провоцирующие ошибку") на поведение отдельных лиц.

2.2.6.8 Информация должна проверяться всякий раз, когда это возможно. Показания различных свидетелей могут противоречить друг другу, и могут понадобиться дополнительные свидетельские показания. Для обеспечения того, чтобы все факты были раскрыты, следует задавать общие вопросы: "кто? что? когда? где? почему? и как?".

2.2.7 Проведение опросов

2.2.7.1 Опрос должен начинаться с представления стороны, ведущей опрос, целей расследования и опроса, а также возможного дальнейшего использования сведений и материалов, полученных во время этого опроса. Лица, проводящие расследование, должны руководствоваться требованиями национального законодательства в отношении присутствия адвокатов или иных третьих сторон во время опроса.

2.2.7.2 Опрос необходимо проводить с каждым человеком индивидуально и требовать, чтобы он последовательно восстанавливал в памяти события, связанные с происшествием, описывая свои собственные действия и действия других людей. Лицо, проводящее опрос, должно принимать во внимание культуру и язык опрашиваемого человека.

2.2.7.3 Независимо от каких-либо предыдущих письменных показаний, ценность показаний свидетеля в значительной мере зависит от манеры поведения лица, проводящего опрос, основной задачей которого является выслушать рассказ свидетеля, не оказывая на него влияния.

2.2.7.4 Если расследование проводится бригадой лиц, необходимо особо следить за тем, чтобы свидетель не чувствовал себя запуганным в присутствии слишком большого числа лиц, проводящих опрос. Опыт показывает, что опрос может эффективно проводиться двумя лицами и, в зависимости от случая, свидетеля может сопровождать "знакомый", являющийся посторонним человеком.

2.2.7.5 Следует помнить, что бригаду лиц, проводящих расследование, часто представляют в роли обвинителей, и у опрашиваемых людей может пропасть желание говорить свободно, если они будут думать, что могут бросить тень на самих себя или на своих коллег. Лицо, проводящее расследование, не вправе обещать людям неприкосновенность в обмен на дачу свидетельских показаний, и оно должно пытаться убедить опрашиваемых в полезности расследования и в необходимости быть откровенными.

2.2.7.6 Помимо терпения и понимания, для успешного проведения опроса необходимо создать не вызывающую чувство виновности атмосферу, в которой свидетель будет чувствовать себя спокойно и которая поможет ему говорить правду. В задачу лица, проводящего опрос, или бригады, проводящей расследование, не входит распределение вины. Их роль состоит в том, чтобы установить факты и причины происшествия.

2.2.7.7 В конце опроса следует подвести итоги дискуссии с целью убедиться в отсутствии недоразумений. По итогам опроса может быть составлен протокол, который можно обсудить со свидетелями с целью уточнения неясных моментов. С соблюдением национального законодательства опрашиваемому лицу может быть передана копия протокола.

2.2.8 Отбор опрашиваемых лиц

При определении лиц, которых необходимо опросить после морской аварии, следует принимать во внимание установленные процедуры расследования морских аварий и инцидентов. Вопросы безопасности являются основным соображением, которым необходимо руководствоваться при составлении графика опросов.

Следует всегда стремиться к тому, чтобы бригада, проводящая расследование, как можно скорее прибыла на место происшествия и опросила тех лиц, которые самым непосредственным образом были в него вовлечены, что применительно к судоходству всегда будет иметь место на судне. Если это невозможно из-за внешних факторов, таких, как географическое место происшествия или политические соображения, можно назначить местного представителя для проведения предварительного расследования. С точки зрения организации расследования должно быть возможным начать этот процесс с проведения по меньшей мере нескольких опросов отдельных лиц на берегу.

В некоторых частях мира непосредственное общение с портовыми властями или лоцманской службой может оказаться невозможным. В таких случаях следует предпринять все усилия для получения по меньшей мере копии свидетельских показаний лоцмана, если он был вовлечен в происшествие. В случае столкновения в замкнутых водах могут быть особенно полезными показания операторов берегового электронного оборудования наблюдения.

Не существует "незыблемых" правил отбора лиц для опроса, и нижеследующее предлагается только в качестве примера:

2.2.8.1 Лица на месте происшествия (свидетели, находившиеся в непосредственной близости от инцидента)
 
 

Как правило, полезно начинать опрос с администрации судна, включая капитана и старшего механика, которые обычно могут дать общую картину происшествия.

– Непосредственные свидетели, присутствовавшие на месте происшествия в момент, когда оно произошло, независимо от их звания/должности в организации;

– непосредственные свидетели, присутствовавшие на месте происшествия в момент, когда оно произошло, но посторонние для данной организации. Например, лица, оказывающие помощь при швартовке или постановке на якорь, или посетители, такие, как агенты или подрядчики;

– непосредственные свидетели, присутствовавшие во время происшествия, но не в том месте, где оно произошло. Например, члены экипажа судна, находившиеся на мостике и явившиеся очевидцами происшествия на главной палубе судна во время швартовки;

– непосредственные свидетели, присутствовавшие во время происшествия, но не в том месте, где оно произошло, и посторонние для данной организации. Например, лоцман на мостике, явившийся очевидцем происшествия на главной палубе судна во время швартовки;

– лица, которые не были вовлечены в само происшествие, но которые были вовлечены в события, непосредственно последовавшие за происшествием, например те, кто был занят в действиях по борьбе за живучесть, тушению пожара на судне или оказанию первой медицинской помощи;

– экипажи буксира, катера для швартовных операций или лоцманского катера;

– персонал, участвующий в поисково-спасательных операциях, включая экипажи вертолетов;

– береговые пожарные команды;

– персонал пирса/терминала;

– другие суда, находящиеся в непосредственной близости;

– операторы служб движения судов (СДС) или систем наблюдения.

2.2.8.2 Лица, находящиеся далеко от места происшествия

 

– Лицо, назначенное согласно МКУБ;

– береговые операторы судна;

– технические руководители на берегу;

– генеральные управляющие компании на берегу;

– специалисты/консультанты (компетентные в вопросах, относящихся к происшествию);

– инспекторы государства порта;

– инспекторы государства флага;

– регулятивные органы;

– представители классификационных обществ;

– члены комитета по безопасности, включая представителей экипажа;

– проектировщики, судостроители, поставщики и судоремонтники.

3.       Темы, затрагиваемые лицом, проводящим расследование*

На нижеприведенной диаграмме показан ряд факторов, которые прямо или косвенно влияют на поведение человека и его возможности для выполнения задач.
 
Диаграмма не приводиться
 

Содержание частей диаграммы раскрывается ниже:

2.3.1 Факторы, связанные с отдельными людьми

– способности, навыки, знания (итоги подготовки и опыт)

– индивидуальные особенности личности (умственное и эмоциональное состояние)

– физическое состояние (годность по состоянию здоровья, наркотики и алкоголь,

усталость)

– действия до инцидента/происшествия

– назначенные обязанности во время инцидента/происшествия

– поведение во время инцидента/происшествия

психологическая установка
  __________

* В добавлении 2 предлагаются соответствующие области расследования, а в добавлении 3 – определения общих терминов, относящихся к человеческому фактору.

2.3.2 Организация на судне

– распределение задач и обязанностей

– состав экипажа (национальность/компетентность)

– уровень укомплектования экипажем

– рабочая нагрузка/сложность задач

– часы работы/часы отдыха

– процедуры и постоянно действующие приказы

– связь (внешняя и внутренняя)

– управление и контроль на судне

– организация подготовки и учений на судне

– взаимодействие, включая управление ресурсами

– планирование (рейсов, грузов, технического обслуживания)

2.3.3 Условия труда и быта

– уровень автоматизации

– эргономическая конструкция рабочих помещений, жилых помещений и помещений для отдыха, а также оборудования

– адекватность бытовых условий

– возможности для отдыха

– адекватность питания

– уровень качки судна, вибрация, повышенная температура и шум

2.3.4 Факторы, связанные с судном

– конструкция

– состояние технического обслуживания

– оборудование (наличие, надежность)

– характеристики груза, включая крепление, обработку и уход

– свидетельства
 

2.3.5 Управление на берегу

– политика в области найма на работу

– политика и принципы в отношении безопасности (культура, психологические установки и доверие)

– приверженность администрации делу обеспечения безопасности

– график отпусков

– общая политика администрации

– расписание заходов в порт

– контракты и/или коллективные трудовые договоренности и соглашения

– назначение обязанностей

– связь между судном и берегом

2.3.6 Внешние воздействия и окружающая среда

– метеорологические условия и состояние моря

– условия перехода и захода в порт (СДС, лоцманы и т.д.)

– интенсивность движения судов

– ледовая обстановка

– организации, представляющие собственников судов и моряков

– правила, освидетельствования и проверки (международные, национальные, портовые, классификационных обществ и т. д.)
 
 

2.4 Анализ

После того как факты будут собраны, их следует проанализировать, с тем чтобы установить последовательность событий во время происшествия и сделать выводы в отношении недостатков, связанных с безопасностью, которые были обнаружены в ходе расследования. Анализ представляет собой методическую работу, требующую логики и рассудительности, с тем чтобы сделать выводы на основании фактической информации.

На первом этапе анализа проводится обзор фактической информации с целью выяснить, какая информация относится к делу, а какая – нет, а также удостовериться, что информация является полной. Этот процесс может сориентировать лицо, проводящее расследование, в отношении того, какие вопросы необходимо выяснить дополнительно.

В обычной практике расследований пробелы в информации, которые нельзя восстановить, заполняются, как правило, путем логической экстраполяции и разумных предположений. Такие экстраполяция и предположения должны быть указаны, и должно быть сделано заявление о степени их достоверности.

Несмотря на все усилия, анализ может не привести к окончательным выводам. В этих случаях должно быть представлено наиболее вероятное предположение.

2.4.1 Установление фактов и анализ

После установления фактов и проведения их анализа должна появиться возможность описать происшествие, его предпосылки, хронологическую последовательность и приведшие к нему события.

Описание должно включать такие фактические элементы, как:

– метеорологические условия;

– проводившаяся операция (операции);

– используемое оборудование, его возможности, эксплуатационные характеристики и любые неисправности;

– местонахождение персонала, занимающего ключевые посты, и его действия непосредственно перед инцидентом;

– относящиеся к данному случаю правила и инструкции;

– опасности, которые нельзя устранить;

– изменения, касающиеся состава экипажа, процедур, оборудования или процессов, которые могли способствовать происшествию;

– какие меры предосторожности были или не были приняты для предотвращения инцидента;

– реагирование на происшествие (первая помощь, выключение, борьба с пожаром, эвакуация, поиск и спасание);

– медицинская помощь, оказываемая для смягчения последствий происшествия и облегчения состояния потерпевших, особенно в случаях, когда результатом происшествия явились потеря трудоспособности в результате телесного повреждения или смерть;

– борьба за живучесть, включая спасение имущества;

– реестр всех последствий происшествия (телесные повреждения, потери, повреждения или ущерб, нанесенный окружающей среде); и

– общее состояние судна.

Также должна иметься возможность установить явные и лежащие в основе факторы, такие, как:

– неправильная эксплуатация;

– разрушение конструкции корпуса, связанное с проектными аспектами;

– нехватка ресурсов и оборудования;

– неправильное использование ресурсов и оборудования;

– навыки соответствующего персонала и их применение;

– физиологические факторы (например, усталость, стресс, алкоголь, незаконные наркотические средства, предписанные лекарства);

– причины, по которым принятые меры предосторожности оказались недостаточными или неэффективными;

– роль программ безопасности;

– вопросы, относящиеся к эффективности правил и инструкций;

– вопросы управления; и

– вопросы связи.
 

2.5 Меры безопасности

2.5.1 Конечной целью расследования, связанного с безопасностью на море, является повышение безопасности на море и улучшение защиты морской среды. В контексте настоящего Руководства эта цель достигается путем выявления недостатков в области безопасности с помощью систематического расследования морских аварий и инцидентов и, далее, путем представления рекомендаций об изменениях в системе безопасности на море или внесения этих изменений, с тем чтобы исправить эти недостатки.

2.5.2 В докладе, который ясно излагает факты, относящиеся к происшествию, и логически анализирует эти факты, с тем чтобы сделать обоснованные выводы, включая выводы, касающиеся человеческого фактора, требуемые меры безопасности могут показаться читателю самоочевидными.

2.5.3 Рекомендованные меры безопасности, какую бы форму они ни имели, должны четко указывать, что необходимо сделать, какое лицо или организация отвечают за внесение изменений и, если это возможно, насколько срочным является выполнение этих мер.
 

3 Процедуры представления докладов

3.1 Для облегчения распространения информации о расследованиях аварий каждый доклад должен составляться по типовому формату, описанному в разделе 14 настоящей резолюции.

3.2 Доклады должны направляться в ИМО в соответствии с установленными процедурами*.

3.3 Лицам и/или организациям, заинтересованным в докладе, должна быть предоставлена возможность высказать замечания по докладу или его соответствующим частям до того, как его подготовка будет завершена.

3.4   Окончательный доклад должен быть разослан соответствующим заинтересованным сторонам и предпочтительно должен быть доведен до сведения общественности.

 

4 Квалификация и подготовка лиц, проводящих расследование

4.1 В событиях, предшествующих морской аварии или инциденту, могут играть значительную роль самые разнообразные дополнительные факторы. Следовательно, становится важным вопрос о том, на кого должна быть возложена ответственность за расследование и анализ человеческого фактора. Наиболее подходящим лицом для расследования всех аспектов человеческого фактора, кроме наиболее специфических, обычно является квалифицированный специалист в области проведения расследований морских аварий и инцидентов.

4.2 Лицо, проводящее расследование, должно иметь надлежащий опыт и получить официальную подготовку по вопросам расследования морских аварий. Официальная подготовка должна включать специальную подготовку в области выявления человеческого фактора в морских авариях и инцидентах.

4.3 В некоторых случаях в проведении расследования может оказаться весьма полезным специалист по вопросам человеческого фактора.

___________

* См. циркуляр MSC/Circ.827-MEPC/Circ.333 от 9 декабря 1997 года в отношении докладов о морских авариях и инцидентах.

Добавление 1

Метод расследования человеческого фактора ИМО/МОТ

 

Ниже излагается поэтапный систематический подход к расследованию человеческого фактора. Этот метод обобщает и адаптирует ряд структур человеческого фактора – SHEL (Hawkins (Хокинс), 1987) и GEMS – Accident Causation and generic error-modelling system (Reason (Ризон), 1990), а также Taxonomy of Error (Rasmussen (Расмуссен), 1987).

Этот метод может применяться к обоим типам происшествий, т. е. к авариям и инцидентам. Он состоит из следующих этапов:

.1 сбор данных о происшествии;

.2 определение последовательности происшествия;

.3 установление опасных действий или решений, а также опасных условий;

 а затем для каждого опасного действия или решения –

 

.4 установление типа ошибки или нарушения;

.5 установление лежащих в основе факторов; и

.6 установление потенциальных проблем безопасности и разработка мер безопасности.

Этапы 3-5 являются полезными для расследования, поскольку способствуют установлению скрытых опасных условий. На этапе 6 установление потенциальных проблем безопасности в значительной степени основано на том, какие факторы были установлены как лежащие в основе факторы. Иногда опасное условие может возникнуть в результате природного явления; в этом случае лицо, проводящее расследование, может сразу перейти от этапа 3 к этапу 6. В других случаях опасное действие или решение может явиться результатом опасного условия, которое само возникло в результате ошибочного решения; в таком случае лицо, проводящее расследование, должно последовательно пройти этапы 3 – 6.

Этап 1 – Сбор данных о происшествии

Первым этапом в процессе расследования человеческого фактора является сбор относящейся к работе информации, касающейся персонала, задач, оборудования и условий окружающей среды, которые имеют отношение к происшествию. Применение систематического подхода на данном этапе имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы анализ был всеобъемлющим и соблюдались логистические требования в отношении сбора, организации и ведения базы данных, относящихся к происшествию.

В сложных системах с многочисленными связями между составными элементами существует постоянная опасность того, что важнейшая информация будет упущена из вида или потеряна во время расследования.

Использование модели SHEL в качестве организационного инструмента для сбора данных на рабочем месте лицом, проводящим расследование, помогает избежать проблем на последующих этапах, поскольку она:

.1 учитывает все важные элементы системы работы;

.2 помогает учесть взаимосвязи между этими элементами системы работы; и

.3 сосредоточивает внимание на факторах, которые влияют на работу человека, увязывая все периферийные элементы с центральным элементом, т.е. человеком.

На этом этапе предпринимается попытка сначала ответить на более простые вопросы типа "что, кто и когда", а затем на более сложные вопросы типа "как и почему". Полученные в результате сведения представляют собой по большей части подборку событий и обстоятельств, состоящих из действий и условий, некоторые из которых будут представлять интерес как имеющие опасный характер.

Модель SHEL состоит из четырех компонентов:

Человек – L

Конструкция – H

Программное обеспечение – S

Окружающая среда – E

Модель SHEL обычно изображается графически, с тем чтобы показать не только эти четыре компонента, но также связи или интерфейсы между человеком и всеми другими компонентами. На рис. 1 представлена иллюстрация того факта, что совпадение или несовпадение интерфейсов имеет такое же важное значение, как и характеристики самих блоков. Несовпадение может оказаться источником ошибки, свойственной человеку, и установление несовпадения может указать на недостатки безопасности в системе. На рис. 2 также представлена иллюстрация того, каким образом данная модель может применяться к сложной системе, в которой имеется множество элементов, относящихся к человеку, конструкции, программному обеспечению и окружающей среде.
 
 

Рисунки не приводятся

Рис.1. Модель SHEL (адаптация модели Хокинса, 1987 год)

Человек (центральный компонент)

Наиболее важным и гибким компонентом в системе является человеческий элемент, т.е. человек, находящийся в центре модели. Каждый человек привносит присущие ему возможности и ограничения, будь они физическими, физиологическими, психологическими или психосоциальными. Данный компонент может применяться к любому человеку, прямо или косвенно участвующему в действиях. Рассматриваемый человек непосредственно взаимодействует с каждым из четырех остальных элементов. Каждый человек и каждое взаимодействие, или интерфейс, составляют потенциальные области расследования работы человека.

Человек (периферийный компонент)

Периферийный компонент относится к взаимодействию между людьми внутри системы, включая такие факторы, как управление, контроль, взаимодействие между членами экипажа и общение.

Конструкция

Конструкция относится к оборудованию транспортной системы. Она включает конструкцию рабочих мест, дисплеи, органы управления, места для сидения и т. д.

Программное обеспечение

Программное обеспечение является нематериальной частью системы и включает организационную политику, процедуры, наставления, компоновку перечней контрольных проверок, схемы, карты, информационные материалы и – все в большей степени – компьютерные программы.

Окружающая среда

Окружающая среда включает внутренний и внешний климат, температуру, видимость, вибрацию, шум и другие факторы, представляющие собой условия, в которых работают люди. Иногда в этот элемент включаются общие ограничения политического и экономического характера, в рамках которых действует система. Регулятивный климат является частью окружающей среды в той мере, в какой он влияет на общение, принятие решений, управление и координацию.

Этап 2 – Определение последовательности происшествия

Когда лицо, проводящее расследование, переходит к вопросам "как и почему", возникает необходимость увязать между собой данные, установленные на первом этапе. Модель причинной обусловленности инцидента Ризона (1990 год), использующая производственную структуру, может быть использована лицом, проводящим расследование, в качестве ориентировки при установлении последовательности происшествия. Модель Ризона, кроме того, способствует дальнейшему упорядочению данных о рабочей системе, собранных с использованием модели SHEL, и позволяет лучше понять влияние этих данных на работу человека. Последовательность происшествия устанавливается путем расположения информации, касающейся событий и обстоятельств, вокруг каждого из пяти производственных элементов, т.е. лиц, принимающих решения, среднего звена управления, предварительных условий, производственной деятельности и защиты.

Производственные элементы в принципе увязаны между собой во временном отношении. Этот временной аспект является важным организующим фактором, поскольку события и обстоятельства, которые могут привести к несчастному случаю или инциденту, не обязательно находятся, как по времени, так и территориально, в непосредственной близости от места происшествия. Путем установления последовательности данных вводится концепция Ризона (1990 год), заключающаяся в противопоставлении явных и лежащих в основе факторов.

Явными факторами являются последние события или обстоятельства, которые привели к происшествию. Их воздействие зачастую мгновенно, поскольку они происходят либо непосредственно в защите системы (например, недействующая предупредительная система), либо в месте производственной деятельности (т. е. комплексная деятельность элементов рабочей системы – человека, программного обеспечения и конструкции), которые косвенно приводят к нарушению защиты системы (например, использование неправильной процедуры).

Лежащие в основе факторы могут существовать как на уровне отдельного лица, так и на уровне организации; они могут присутствовать в условиях, существующих внутри данной рабочей системы (элемент "предварительных условий" в модели). Примеры лежащих в основе факторов включают несовершенные правила, несовершенные процедуры, недостаточную подготовку, большую рабочую нагрузку и неоправданный дефицит времени.

На практике этапы 1 и 2 могут не быть взаимоисключающими. Как только лицо, проводящее расследование, приступает к сбору данных, будет вполне естественным, что он попытается расположить информацию, пусть даже зачастую фрагментарную на начальных стадиях расследования, в порядке последовательности происшествия. Для облегчения работы по сбору и расположению данных, модели SHEL и Ризона можно объединить, как показано на рис. 2.

Рисунки не приводятся

Рис. 2

 

Используя множественные компоненты модифицированной модели SHEL, собранные данные во время расследования (т. е. события и обстоятельства) можно систематизировать в виде структуры, окружающей модель происшествия (в данном случае – сценарий происшествия), взяв за основу модель Ризона. Посредством этого устанавливаются причинные факторы, т. е. опасные действия/решения и условия.
 

Этапы 3-5 – Общее представление
 
 

Этапы 3-5 основываются на структуре GEMS. Эта структура предусматривает "направления", которые ведут от установления опасного действия/решения (этап 3) к установлению того, что было ошибочным в этом действии или решении (этап 4), чтобы в конечном итоге поместить их в поведенческом контексте (а именно вид отказа на данном уровне выполнения работы на этапе 5). Структура GEMS, проиллюстрированная на рис. 3, особенно полезна при предположительном восстановлении картины происшествия.

Этап 3 – Установление опасных действий/решений и условий

На этапе 3 информация, собранная и систематизированная с помощью структур SHEL и Ризона, используется для установления причинных факторов, т.е. опасных действий/решений и условий. Опасное действие определяется как ошибка или нарушение, которые совершены при наличии опасности или потенциально опасного условия. Решения, за которыми явно не последовали действия, но которые отрицательно сказываются на безопасности, также должны рассматриваться в качестве опасных действий. Опасное условие или опасность, как отмечено выше, есть событие или обстоятельство, которое может привести к неприятным последствиям. Может быть несколько потенциально опасных действий, решений и/или условий, поэтому возникает необходимость в многократной оценке фактов, связанных с происшествием. Смешанная модель SHEL и Ризона (см. рис. 2) может служить полезной основой для проведения таких многократных оценок.

После того как опасное действие, решение или условие будут установлены, ставится задача определить происхождение этого конкретного действия или условия. Дальнейшее расследование и/или анализ могут вскрыть другие опасные действия/решения или условия, предшествующие причинному фактору, который был первоначально установлен.

Как отмечалось ранее, на этапах 1 и 2 могут быть установлены несколько опасных действий и решений. Последнее опасное действие, ускоряющее происшествие, часто служит удобной отправной точкой для восстановления картины происшествия. Это последнее действие или решение отличается от других тем, что оно может рассматриваться в качестве окончательного действия или решения, которые привели к происшествию, т. е. последнее действие или решение, которые сделали несчастный случай или инцидент неизбежными – основная причина первоначального события. Являясь обычно явной ошибкой, последнее опасное действие или решение могут тем не менее быть заложены в скрытом опасном условии, например плохое конструктивное решение, которое привело к отказу системы.

Этап 4 – Установление типа ошибки или нарушения

Эта часть методики начинается в отношении каждого опасного действия/решения с постановки простого вопроса: "Что является ошибочным или неправильным в действии или решении, в результате чего они стали опасными?".

Установление типа ошибки или нарушения включает два подэтапа (см. рис. 3):

1) Непреднамеренное или преднамеренное действие

Прежде всего необходимо определить, являлись ли ошибка или нарушение непреднамеренным или преднамеренным действием. "Намеревалось ли данное лицо совершить действие?" Если ответ на
этот вопрос отрицательный, тогда это является непреднамеренным действием. Непреднамеренные действия – это действия, совершаемые не так, как запланировано; они представляют собой ошибки при выполнении.

Если ответ на вопрос: "Намеревалось ли данное лицо совершить действие?" – положительный, то действие является преднамеренным. Преднамеренные действия – это действия, совершаемые так, как запланировано, но являющиеся неправильными; они представляют собой ошибки при планировании.

2) Тип ошибки или нарушения

На втором подэтапе подбирается тип ошибки или нарушения, которыми лучше всего характеризуется отказ, принимая во внимание решение относительно преднамеренности. Имеется четыре возможных категории ошибки/нарушения, т. е. оплошность, упущение, ошибка и нарушение. Оплошность является непреднамеренным действием, когда отказ связан с невнимательностью. Это ошибки при выполнении. Упущение является непреднамеренным действием, когда отказ связан с запоминанием. Это также ошибки при выполнении. Ошибка является преднамеренным действием, но при этом отсутствует умышленное решение действовать вопреки правилу или плану. Это ошибки при планировании. Нарушение является ошибкой в планировании, когда умышленно принимается решение действовать вопреки правилу или плану. Обычные нарушения происходят ежедневно, поскольку люди постоянно меняют или строго не соблюдают рабочие процедуры, – часто из-за плохо продуманной или описанной рабочей практики. В противоположность этому нарушение, совершенное в исключительных обстоятельствах, в принципе является единовременным нарушением рабочей практики, например если правила безопасности сознательно игнорируются для того, чтобы выполнить задачу. Даже в этом случае цель состоит не в том, чтобы совершить неправомерное действие, а в том, чтобы обеспечить выполнение работы.
 
 
Рисунки не приводятся

Рис. 3. Структура GEMS

(Адаптация структуры Ризона, 1990 год)

Структура GEMS помогает установить связь ошибки/нарушения с качеством работы отдельного лица в момент совершения ошибки.

Этап 5 – Установление лежащих в основе факторов

Определение отдельных действий на этапах 4 и 5 может представляться в некоторой степени произвольным в смысле того, что фактически происходит, когда лицо, проводящее расследование, пытается обнаружить взаимосвязь между ошибками/нарушениями, связанными с происшествием, и поступками, которые привели к ним. Проще говоря, поступок состоит из решения и действия или движения. На этапе 3 было установлено действие или решение (т. е. опасное действие или решение). На этапе 4 была обнаружена ошибка, допущенная в данном действии или решении. На этапе 5 внимание сосредоточивается на раскрытии причин, лежащих в основе действия или решения отдельного лица или группы лиц. Для этого важно определить, имелись ли какие-либо факторы в рабочей системе, которые могли способствовать проявлению данного вида отказа (и, следовательно, ошибки/нарушения и опасного действия). Эти факторы названы лежащими в основе факторами. Они могут быть обнаружены путем рассмотрения информации о рабочей системе, собранной и систематизированной с использованием структуры SHEL или Ризона на этапах 1 и 2. Повторное рассмотрение этих данных подчеркивает повторяющийся характер этого процесса расследования, когда может даже быть сочтено необходимым проведение дальнейшего расследования происшествия.

Этап 6 – Установление потенциальных проблем безопасности и разработка мер безопасности

Установление потенциальных проблем безопасности в значительной степени основано на том, какие факторы были установлены как лежащие в основе факторы. Это еще раз подчеркивает важность применения систематического подхода на этапах 1 и 2, который служит основой для последующих этапов анализа. Где это уместно, потенциальные проблемы безопасности могут быть дополнительно проанализированы с целью установления соответствующей опасности для системы и разработки мер безопасности.

Библиография

Edwards, E (1972). Man and machine: Systems for safety. In Proceedings of the BALPA Technical Symposium, London.

Hawkins, F.H. (1987). Human factors in flight. Aldershot, UK: Gower Technical Press.

Nagel, D.C. (1988). Human error in aviation operations. In E.L. Weiner and D.C. Nagel (Eds.), Human factors in aviation (pp. 263-303). San Diego, CA: Academic Press.

Norman, D.A. (1981). Categorization of action slips, Psychological Review, 88 (1), 1-15.

Norman, D.A. (1988). The psychology of everyday things. New York: Basic Books.

Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system design. In J. Rasmussen, K. Duncan, and J. Leplat (Eds.), New technology and human error. Toronto: John Wiley & Sons.

Reason, J. (1990). Human error. New York: Cambridge University Press.
 
 

Добавление 2

Области расследования человеческого фактора

Нижеследующие вопросы разработаны с целью оказать помощь лицу, проводящему расследование роли человеческого фактора. Умелый опрос может помочь лицу, проводящему расследование, избежать ненужных направлений опроса и сосредоточиться на потенциально более важных областях.

Порядок и манера, в которой должны задаваться вопросы, будут зависеть от того, какое лицо подвергается опросу, и от его готовности и способности описать свое поведение и впечатления. Может оказаться необходимым подтвердить, перепроверить или дополнить информацию, полученную от одного человека, с помощью опроса других людей по тем же пунктам.

Эти области расследования могут служить для планирования опроса свидетелей. Не предполагается, что нижеследующие вопросы являются исчерпывающими или предназначены для использования в качестве перечня контрольных проверок; некоторые из них могут оказаться излишними при расследовании конкретного инцидента. По мере появления новых аспектов, связанных с человеческим фактором, может потребоваться, чтобы лица, проводящие расследование, исследовали новые области опроса.
 

Вопросы, задаваемые на судне

1 Политика по вопросам безопасности

.1 Имеет ли компания изложенную в письменном виде политику по вопросам безопасности?
 
 

.2 Имеется ли в компании назначенное лицо по вопросам безопасности на судах?

.3 Когда последний раз представитель компании посещал судно или когда Вы последний раз связывались с компанией?

.4 Когда Вы последний раз проходили подготовку по вопросам безопасности? Что представляла собой эта подготовка и как она предоставлялась?

.5 Когда проводились последние аварийные учения (например, по борьбе с пожаром, по оставлению судна, "человек за бортом", по реагированию в случае загрязнения и т. д.) и что Вы делали во время учения?

.6 Предоставлялось ли индивидуальное защитное снаряжение и использовали ли Вы его?

.7 Известно ли Вам о каких-либо несчастных случаях с людьми, которые произошли на судне до инцидента?

2 Действия, предшествующие инциденту

 

.1 (Если судно выходило из порта во время инцидента) В общих чертах, как Вы проводили время, пока судно находилось в порту?

.2 (Если судно подходило к порту или находилось в море во время инцидента) Сколько времени судно находилось в рейсе с момента выхода из последнего порта захода или терминала?

.3 Что Вы делали непосредственно перед заступлением на вахту или перед тем, как приступить к выполнению обязанностей, и в течение какого времени? Активный отдых? Физические упражнения? Сон? Чтение? Просмотр телевизионных передач? Прием пищи? Работа с документами? Поездка с целью прибыть на судно?

.4 Что Вы конкретно делали приблизительно за 4 ч..., 1 ч..., 30 мин... до инцидента?

 

.5 Какой маневр совершало судно в момент, когда произошел инцидент? Какова была Ваша роль во время этого маневра?
 

.6 О чем Вы думали непосредственно перед инцидентом?

 

.7 Замечали ли Вы когда-либо до инцидента, что кто-то устал или не в состоянии выполнять свои обязанности?
 
 

3 Обязанности в момент инцидента

 

.1 В каком месте на судне Вы находились, когда произошел инцидент?

 

.2 Какая конкретная работа или обязанности были Вам поручены в это время? Кем? Понимали ли Вы свое задание? Получали ли Вы какие-либо противоречивые приказы?

.3 Как часто Вы выполняли данную работу в прошлом (на конкретном судне, вовлеченном в инцидент)?
 

4 Фактическое поведение в момент инцидента

 

.1 В каком точно месте на судне Вы находились в момент инцидента?

.2 Какую конкретную задачу Вы выполняли в момент инцидента?

.3 Не почувствовали ли Вы в какой-то момент после того, как приступили к выполнению обязанностей, что не можете сконцентрироваться (сосредоточить внимание) на задаче, которую Вы пытались выполнять?
 
 

5 Подготовка/образование/наличие диплома/профессиональный опыт

 

.1 Сколько времени Вы работаете на данном судне? Обращались ли Вы с просьбой продлить или сократить срок Вашего назначения?

.2 Сколько времени Вы занимаете свою должность в составе экипажа? Какие другие должности в составе экипажа Вы занимали на данном судне?

.3 Сколько времени Вы владеете дипломом, в котором указана Ваша квалификация?

.4 Работали ли Вы на других судах до назначения на это судно? Если это так, какие должности в составе экипажа Вы занимали?

.5 Каков был самый продолжительный период времени, проведенный Вами на судне в море в отдельном рейсе? Сколько времени Вы находились на судне в море в данном рейсе? Сколько времени занимал Ваш самый продолжительный отдельный рейс?

6 Физическое состояние

 

.1 Были ли Вы больны или чувствовали себя плохо в какой-либо момент в течение
24-х часов, непосредственно предшествующих инциденту? Если это так, какие у Вас были симптомы? Был ли у Вас жар, рвота, головокружение и т.п.? Говорили ли Вы кому-то об этом? Какая, по Вашему мнению, была причина для этого?

.2 Когда Вы последний раз перед инцидентом принимали пищу? Что Вы ели? Была ли пища удовлетворительной?

.3 Занимаетесь ли Вы регулярно физическими упражнениями, находясь на судне? Когда Вы последний раз (до инцидента) занимались физическими упражнениями? Сколько времени продолжались эти занятия?

7 Психологическое, эмоциональное, умственное состояние и условия найма на работу

 

.1 Когда последний раз Вы чувствовали себя бодро или в приподнятом настроении на судне и какие обстоятельства вызывали это душевное состояние?

.2 Когда последний раз Вы испытывали грусть, подавленность или депрессию на судне? Почему? Говорили ли Вы с кем-нибудь об этом?

.3 Приходилось ли Вам в последнее время принимать трудные решения личного плана? Беспокоили ли Вас в последнее время какие-либо финансовые или семейные проблемы?

.4 Высказывалась ли в последнее время критика в Ваш адрес по поводу того, как Вы выполняете свою работу? Кем? Была ли критика обоснованной?

.5 Какой была самая напряженная ситуация, с которой Вы столкнулись во время рейса (до инцидента)? Когда это произошло? Как она разрешилась?

.6 Каковы условия трудовых соглашений для всех членов экипажа?

.7 Были ли какие-либо жалобы или трудовые конфликты за последние (12) месяцев?

8 Рабочая нагрузка/сложность задач

 

.1 Как организованы служба и жизнь на судне?

.2 Эффективна ли эта организация?

.3 Какое положение Вы занимаете в судовой организации (т. е. на кого Вы работаете, кому подчиняетесь или поручаете выполнение обязанностей)?
 
 

.4 Каков характер Вашей работы? Сидячий? Требующий физических усилий?

 

.5 Жаловался ли кто-нибудь из лиц, вовлеченных в инцидент, на плохое самочувствие из-за тяжелой рабочей нагрузки?
 
 

9 Режим работы, отдыха, активного отдыха

 

.1 Каков Ваш обычный распорядок работы?

.2 У Вас дневная или вахтенная работа?

.3 Каков был Ваш распорядок работы за день до инцидента и в течение недели, предшествующей инциденту?
 

.4 Работали ли Вы сверхурочно в момент инцидента?

 

.5 Сколько времени Вы выполняли обязанности или занимались другой работой на момент инцидента?

.6 Когда Вы спали последний раз? Сколько времени Вы спали? Как часто Вы просыпались во время последнего периода сна? Проснулись ли Вы отдохнувшим? Если нет, что могло бы сделать Ваш сон более спокойным?

.7 Как обычно Вы проводите свое свободное время на судне? Играете в карты? Читаете? Слушаете музыку? Смотрите телевизор? Иное времяпрепровождение?

.8 Когда последний раз Вы располагали продолжительным свободным временем, в течение которого Вы могли отдохнуть?
 
 

10 Взаимоотношения с другими членами экипажа и начальниками/подчиненными

.1 Кого из членов команды Вы могли бы считать своим другом?

.2 Имеются ли среди членов экипажа люди, общество которых Вам неприятно?

.3 Испытываете ли Вы трудности при разговоре с кем-либо из членов экипажа из-за языкового барьера?

.4 Прибыли ли на судно в последнее время новые члены экипажа? Была ли у Вас возможность познакомиться с ними?

.5 Вступали ли Вы в последнее время в споры с другим членом экипажа?

 

.6 Сможете ли Вы положиться на членов экипажа, в котором Вы работаете, с тем чтобы они пришли Вам на помощь в чрезвычайной ситуации?

.7 Предлагал ли Вам когда-либо другой член экипажа подменить Вас во время вахты или выполнить за Вас обязанности, с тем чтобы дать Вам возможность еще немного отдохнуть?

.8 О чем Вы разговаривали последний раз с другим членом экипажа до того, как приступить к выполнению обязанностей (когда произошел инцидент)?

.9 Разговаривали ли Вы с другими членами экипажа после инцидента? Если да, то о чем? Разговаривали ли Вы еще с кем-нибудь об инциденте до того, как Вас опросили?
 
 

11 Бытовые условия и обстановка на судне

 

.1 Считаете ли Вы, что пространство, которое лично для Вас отведено на судне, удобно? Если нет, как бы Вы хотели улучшить его?

.2 Возникали ли у Вас до инцидента какие-либо трудности с отдыхом из-за шторма, шума, жары/холода, качки и т. д.?

12 Уровни укомплектования экипажем

Является ли, по Вашему мнению, уровень укомплектования экипажем достаточным для эксплуатации судна?

13 Постоянно действующие приказы капитана

.1 Имеются ли письменные постоянно действующие приказы капитана, касающиеся всего экипажа?

.2 Отдавал ли капитан/старший механик письменные или устные постоянно действующие приказы вахтенному персоналу?

.3 Не противоречили ли эти приказы политике компании по вопросам безопасности?

14 Уровень автоматизации/надежность оборудования

 

.1 Была ли, по Вашему мнению, система надежной?

 

.2 Случались ли ранее неисправности в системе?

.3 Были ли эти неисправности устранены экипажем или береговыми работниками?

15 Конструкция судна, характеристики качки/груза

Замечали ли Вы в данном рейсе что-либо необычное в конструкции судна или характеристиках качки или груза?
 

Вопросы, связанные с управлением на берегу

16 Планирование работы и отдыха

Какую политику проводит компания в отношении графика работы и подмены?

17 Уровень укомплектования экипажем

Как определяется уровень укомплектования экипажем Ваших судов?

18 Практика несения вахты

.1 Требуете ли Вы, чтобы капитан нес вахту?

.2 Оставляете ли Вы вопросы, касающиеся несения вахты, на усмотрение капитана?
 

19 Назначение обязанностей

Оставляете ли Вы данный вопрос на усмотрение капитана?

20 Поддержка и связь между берегом и судном

Каким образом Вы оказываете поддержку капитану судна?

 

21 Политика руководства

Имеет ли компания изложенную в письменном виде политику по вопросам безопасности?

22 Планирование рейса и расписания заходов в порты

Каким образом капитан планирует рейсы?

23 Средства для активного отдыха

Предусмотрены ли на судне службы и средства для поддержания хороших бытовых условий/активного отдыха?

24 Трудовые и/или производственные договоренности и соглашения

.1 Какие трудовые соглашения имеют все члены экипажа?

.2 Были ли какие-либо жалобы или трудовые конфликты за последние
(12) месяцев?

25 Национальные/международные требования

Соблюдают ли руководство и капитан требования и рекомендации применимых международных конвенций и правил государства флага?
 
 

Добавление 3

Определения

Общие термины, относящиеся к человеческому фактору

 

Ошибка, свойственная

человеку:

Отступление от приемлемой или желательной практики со стороны отдельного лица или группы лиц, которое может привести к неприемлемым или нежелательным результатам.

Пониженная работоспособность человека:
 
 

Эмоциональное состояние:

Психологическое состояние возбуждения или волнения, которое может повлиять на обычную способность человека выполнять требуемые задачи.

 

 

Паника:

Неожиданный непреодолимый страх, который снижает способность выполнять требуемые задачи.


 
 
 
 

Тревога:

Состояние беспокойства и подавленности в связи с неуверенностью в будущем, которое может снизить способность должным образом сосредоточиться на требуемой задаче.

 

 

Личная проблема:

Проблема, которая поглощает все внимание и снижает способность выполнять требуемые задачи. Например, нетрудоспособность, смерть или болезнь в семье, супружеские и другие проблемы взаимоотношений, проблемы со здоровьем, финансовые трудности, раздражение или плохие отношения с товарищами на судне.

 

 

Нарушение умственной

деятельности:

Снижение умственных способностей, которое может снизить или ухудшить обычную способность человека выполнять ту часть требуемых задач, которая связана с умственной деятельностью.

 

 

Употребление алкоголя:

Употребление алкогольных напитков, которое снижает способность человека выполнять требуемые задачи. Например, употребление спиртных напитков при исполнении служебных обязанностей или непосредственно перед этим, что может ухудшить способности человека; пребывание в состоянии алкогольного опьянения при исполнении служебных обязанностей; употребление спиртных напитков в свободное время, что приводит к неудовлетворительному выполнению служебных обязанностей; чрезмерное употребление спиртных напитков в течение длительного периода времени, которое приводит к долговременному снижению умственных способностей.

 

 

Употребление наркотиков:

Употребление лекарств или наркотических средств, которые влияют на способность человека выполнять требуемые задачи. Употребление законных и незаконных наркотических средств оказывает различное воздействие на умственные и физические способности, включая повышенную сонливость, ложное чувство уверенности и галлюцинации. Внимание потребителя наркотиков может также отвлекаться из-за постоянной потребности в дополнительных наркотиках. Помимо этого, люди могут не знать о побочном действии законных наркотиков и принимать их при исполнении служебных обязанностей или забывать информировать о том, что они их принимают.

 

 

Невнимательность:

Отсутствие внимания, способности замечать что-либо или обращать внимание на что-то; небрежность. Например, неспособность следить за изображением на дисплеях; неспособность вести надлежащее наблюдение; небрежное отношение к выполнению назначенных обязанностей. Невнимательность может также иметь другие причины, такие, как личная проблема, усталость, наркотики, скука или нарушение слуха.

 

 

Телесное повреждение:

Физическая травма, причиненная человеку, которая вызывает снижение умственных или физических способностей. Например, травма головы и другие телесные повреждения, такие, как сломанный палец или сильный ожог, когда боль отвлекает внимание и вызывает потерю умственной способности.

Психическое заболевание:

Психотическое или неустойчивое поведение; депрессия; галлюцинации; необъяснимые или другие формы ненормального поведения.


 
 
 
 

Физическое заболевание:

Болезнь, которая вызывает снижение умственных или физических способностей, но обычно не рассматривается как психическое заболевание. Например, общая потеря трудоспособности, сопровождаемая простудой или гриппом; галлюцинации из-за сильного жара; мигрень; морская болезнь и даже серьезное расстройство желудка и отравление токсичными веществами.

 

 

Пониженная мотивация:

Отсутствие воли или желания хорошо работать, которое приводит к снижению качества обычного выполнения поставленных задач.

 

 

Преднамеренное неправильное действие:

Умышленное совершение неправильного действия или умышленное несовершение правильного действия. Например, невыполнение обязанностей; отказ подчиняться командам; саботаж, воровство или пренебрежение процедурами.

 

 

Усталость:

Снижение физических и/или умственных способностей в результате физического, умственного или эмоционального напряжения, которое может ослабить почти все физические возможности, включая: физическую силу; быстроту; время реагирования; координацию; принятие решения или душевное равновесие.

 

 

Низкий моральный дух:

Проблема, связанная с мотивацией отдельного лица или группы лиц, проявляющаяся в снижении готовности, уверенности или дисциплины, необходимых для выполнения поставленных задач. Примеры/причины могут включать: конфликты между членами экипажа, неумение лиц командного состава регулировать межличностные взаимоотношения, отсутствие чувства коллективизма или культуры безопасности на судне; слишком продолжительное время работы.

 

 

Отсутствие самодисциплины:

Неспособность человека контролировать свое поведение. Например, несдержанность или несоответствующее этике профессии поведение.

 

 

Проблема со зрением:

Снижение остроты зрения, обусловленное конкретным физическим недостатком. Причины могут включать повреждение глаз, приводящее к полной или частичной слепоте; неиспользование предписанных очков или контактных линз; неспособность к нормальной темновой адаптации глаз.

 

 

Чрезмерная рабочая

нагрузка:

Снижение физических или умственных способностей в результате всей совокупности связанных с умственной и физической деятельностью задач, которые должен выполнять человек в пределах предписанного времени, что влечет за собой ухудшение качества работы.


 

Морская среда:
 
 

Опасная природная

среда:

Ситуация, при которой условия природной среды затрудняют в большей чем обычно степени выполнение требуемых задач. Например, штормы; сильное волнение, мелководье; неожиданная отмель; сильные течения или приливы; лед, скалы, затонувшие суда, сильные водовороты, движение судов, ветер; туман; дымка; дождь; снег; снег с дождем; мгла; пыль; обломки самолетов.


 
 
 
 

Низкое качество

проектирования судна 

с точки зрения чело-

веческого фактора:

Низкое качество проектирования судна, его подсистем, мер по защите окружающей среды, технического исполнения или взаимосвязей "человек-машина", что создает дополнительные трудности при выполнении задач на судне. Примерами низкого качества инженерного проектирования с точки зрения человеческого фактора являются: недостаточное освещение; чрезмерный шум; чрезмерная вибрация; недостаточные системы отопления, охлаждения или вентиляции; опасные ступени палубных трапов, трапы, переборки или рабочие поверхности; недостаточные меры на случай штормовой погоды или ухудшенных режимов эксплуатации; неудовлетворительные ограждения, поручни или лееры; плохое расположение рабочих мест с точки зрения динамических характеристик судна; плохие мореходные качества корпуса; органы управления, которые допускают их случайное приведение в действие; нечеткая или неопределенная маркировка органов управления; нечеткие или неопределенные дисплеи или таблички на дисплеях; плохое расположение, размеры и окраска органов управления и дисплеев; неудовлетворительная конструкция проходов для целей эксплуатации или технического обслуживания; конструкция, неудовлетворительная с точки зрения безопасности.

 

 

Плохая эксплуатация:

Ситуация, при которой отдельные лица или группы лиц ухудшают обстановку на судне и затрудняют тем самым выполнение некоторых требуемых задач. Например, маневрирование судна (повышенная скорость, изменение курса, беспорядочное маневрирование), которое влияет на динамику судна, затрудняя балансировку и управление судном; случаи, когда лицо, выполняющее одни задачи, мешает другому лицу, выполняющему другие задачи; или когда укладка груза мешает доступу или проходу.

 

 

Плохое техническое

обслуживание:

Неумение содержать любую часть судна или его оборудование в таком состоянии, в котором, согласно проекту, они выполняют функции в течение установленного срока службы или эксплуатационного периода, в результате чего ухудшается обстановка на судне и затрудняется выполнение некоторых требуемых задач. Примерами плохого технического обслуживания, влияющего на выполнение требуемых задач, являются: недостаточное количество запасных частей и инструментов для выполнения надлежащего технического обслуживания, что является результатом халатности со стороны руководства.

 

Руководство обеспечением безопасности:
 
 

Недостаточные технические знания:

Отсутствие общих знаний, требуемых для работы отдельного лица на судне, вследствие недостаточного опыта и/или подготовки. Например, судовождение, морская практика, системы обеспечения движения, обработка грузов, средства связи и метеорологические условия.

 

 

Недостаточная информированность 

об обстановке/связь:

Незнание текущего состояния судна, его систем и/или обстановки на нем вследствие недостаточного опыта, отсутствия связи, координации и/или подготовки. Например, неосведомленность в отношении местоположения, курса или скорости, а также состояния проводимого на судне технического обслуживания.


 
 
 
 

Отсутствие общения

или координации

действий:

Неиспользование всех доступных источников информации для определения текущего состояния. Это может являться результатом отсутствия инициативы со стороны отдельного лица либо отсутствия инициативы и/или стремления к взаимодействию со стороны других. Примерами плохого общения/координации действий являются: плохое общение между лицами командного состава на мостике, плохое общение с лоцманами или плохая координация действий между палубным персоналом и персоналом машинного отделения.

 

 

Недостаточное знание

судовых операций:

Отсутствие знаний из-за недостаточного опыта, незнания правил, недостаточного знания процедур, недостаточной подготовки и/или незнания роли/задачи/ответственности. Примерами областей, в которых у отдельного лица могут отсутствовать знания, являются: судовождение, морская практика, системы обеспечения движения, обработка грузов, средства связи и метеорологические условия.

 

 

Недостаточное знание

правил/стандартов:

Незнание или непонимание требуемых правил из-за недостаточного опыта и/или подготовки. Например, политика и стандарты компании, национальные и международные правила, морские правила других государств порта, местное законодательство, судовые правила, предупредительные уведомления, извещения о корректуре карт или надписи.

 

 

Недостаточные знания

судовых процедур:

Незнание политики, проводимой на судне, и политики компании, требующих достаточных знаний по вопросам эксплуатации вашего судна, вследствие недостаточного опыта и/или подготовки. Например, действия в аварийных ситуациях, процедуры технического обслуживания, административные процедуры и процедуры, касающиеся системы безопасности.

 

 

Неосведомленность

о роли/задаче/

ответственности:

Недостаточное знание специфики работы, которую должно выполнить отдельное лицо. Например, непонимание ответственности, связанной с отдачей приказов, связью, безопасностью, техническим обслуживанием и действиями в аварийных ситуациях.

 

 

Неудовлетворительные языковые навыки:

Отсутствие начальных языковых навыков, необходимых для общения и выполнения требуемых обязанностей. Это включает полную или частичную неспособность говорить и читать на основном языке и/или другом требуемом языке или понимать его в достаточной степени, для того чтобы понимать судовые команды, инструкции, процедуры, надписи, предупреждения и правила.

 

Управление:
 
 

Неумение поддерживать

дисциплину:

Необеспечение того, чтобы персонал подчинялся органу власти, правилам и процедурам. Например, терпимое отношение к неквалифицированному или неумелому персоналу, необеспечение выполнения правил и процедур, терпимое отношение к неподчинению.

 

 

Неумение командовать:

Ошибки в подаче команд. Примерами неправильного командования являются: неподача надлежащих команд, неподача надлежащих команд в нужное время или их подача без учета последовательности других команд, неправильные команды, противоречивые команды.


 
 
 
 

Неудовлетворительный контроль:

Недостаточный надзор за действиями подчиненного отдельному лицу персонала. Примерами неправильного контроля являются: непроведение проверки с целью убедиться, что работа выполнена вовремя и надлежащим образом, необеспечение достаточными ресурсами для решения проблем, которые были доведены до сведения контролирующего лица, несправедливое обращение с персоналом.

 

 

Неудовлетворительные координация действий

или общение:

Неумение общаться и координировать действия для решения вопросов, проблем и задач как на судне, так и на берегу. Например, плохое общение между лицами командного состава на мостике, плохое общение с лоцманами, плохая связь со своей главной конторой, плохая координация действий между палубным персоналом и персоналом машинного отделения.

 

 

Неудовлетворительное управление материальными ресурсами:

Плохое управление материальными ресурсами, а именно инструментами, оборудованием, запасами, устройствами, продовольствием, водой, топливом и т. д., необходимыми для выполнения требуемых задач. Примерами неправильного управления материальными ресурсами являются: отсутствие материальных ресурсов, недостаток материальных ресурсов, неподходящие материальные ресурсы, ненадлежащее хранение материальных ресурсов, трудности в получении материальных ресурсов, когда они необходимы.

 

 

Неудовлетворительное укомплектование экипажем:

Неспособность обеспечить, чтобы все требуемые задачи на судне могли быть должным образом выполнены и чтобы имелся достаточный персонал, обладающий надлежащим уровнем навыков, физическими и умственными способностями, опытом, дипломами и желающий надлежащим образом выполнить эти задачи.

 

 

Неудовлетворительное обеспечение людскими

ресурсами:

Неназначение на судно или для выполнения конкретной задачи на судне или необеспечение наличия для этих целей достаточного количества персонала, обладающего надлежащим уровнем навыков и необходимого для безопасной и эффективной эксплуатации.

 

 

Плохое планирование

работы:

Установление требований к выполнению работы или задач, которые являются необоснованными, неэффективными, невыполнимыми, чрезмерными или практически нецелесообразными. Например, чрезмерная продолжительность или частота вахт; требование, чтобы один человек одновременно наблюдал за дисплеями, которые беспорядочно расположены; требования, приводящие к тому, что персонал подвергается воздействию опасных материалов, не будучи обеспечен надлежащими защитными средствами.

 

 

Неадекватные правила, политика, процедуры

или практика:

Любая проблема, связанная со стандартами, правилами, политикой, процедурами или практикой. Например, стандарты, правила, политика, процедуры или практика могут быть противоречивыми, неточными, несовершенными, недостаточно подробными или устаревшими.

 

 

Неправильное примене-

ние адекватных правил,

политики, процедур

или практики:

Применение стандартов, правил, политики, процедур или практики в неподходящее время или в неподходящих обстоятельствах.


 

Умственная деятельность:
 
 

Неинформированность об обстановке:

Неправильное понимание текущей ситуации, которое может привести к ошибочному предположению относительно будущей ситуации, или непонимание, которое основано на неправильных убеждениях, ведущее к более серьезным ошибкам, которые могут существенно повысить опасность для судна. Например, предположение делается без получения подтверждения о том, в каком направлении будет двигаться встречное судно, неправильное толкование аварийно-предупредительных сигналов на борту судна (например, загрязнение топливной системы забортной водой при сильном волнении).

 

 

Непонимание:

Случаи, когда человек не отдает себе отчета в том, что существует проблема или ситуация. Например, ошибка в считывании показаний; человек не услышал команду; неправильно понято искаженное радиосообщение; человеку показалось, что он чувствует запах машинного масла, когда в действительности это запах сырой нефти; не замечается крен на правый борт; преувеличивается расстояние до причала.

 

 

Ошибочное опознавание:

Ошибочное определение конкретной ситуации или проблемы после того, как она была осознана. Хотя может возникнуть ощущение, что проблема или ситуация существует, ее определение неверно. Например, ошибочное определение звука аварийно-предупредительного сигнала, который похож на другие аварийно-предупредительные сигналы на борту судна, неправильное опознавание визуально отображаемых аварийно-предупредительных сигналов на мостике.

 

 

Неправильное определение:

Неправильное определение проблемы или опасности после установления того, что проблема или опасность существует. Аварийно-предупредительные сигналы на панели дисплея могли указать на конкретную опасность для судна (например, низкое давление жидкого топлива), однако человек может неправильно истолковать этот сигнал и неправильно определить проблему.


 

Добавление 4

Подборка текстов требований и рекомендаций

ЮНКЛОС/МОТ/ИМО, относящихся к расследованию

человеческого фактора в морских авариях и инцидентах

 

КОНВЕНЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПО МОРСКОМУ ПРАВУ

Пункт 7 Статьи 94, Обязанности государства флага, предусматривает:

Каждое государство организует расследование достаточно квалифицированным лицом или лицами или под их руководством каждой морской аварии или навигационного инцидента в открытом море, с участием плавающего под его флагом судна, приведшего к гибели граждан другого государства или к нанесению им серьезных увечий, или серьезному ущербу судам или установкам другого государства, или морской среде. Государство флага и другое государство сотрудничают в проводимом этим другим государством любом расследовании любой такой морской аварии или навигационного инцидента.
 
 

КОНВЕНЦИИ И РЕКОМЕНДАЦИИ МОТ (МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ТРУДА)

Конвенция о минимальных нормах на торговых судах 1976 года (№ 147)

Статья 2 предусматривает:
 
 

Каждый Член Организации, ратифицирующий настоящую Конвенцию, обязуется ....
(g) проводить официальные расследования в отношении любого серьезного морского происшествия, имевшего место с судами, зарегистрированными на его территории, в частности, вызвавших ранения и/или человеческие жертвы; окончательный доклад о таком расследовании обычно доводится до сведения общественности.
 
 

Конвенция о предупреждении производственных несчастных случаев среди моряков
1970 года (№ 134)

Статья 2 предусматривает:

 

1. Компетентные органы власти в каждой морской стране принимают меры для обеспечения того, чтобы производственные несчастные случаи надлежащим образом расследовались и о них представлялись соответствующие сведения, а также чтобы осуществлялся подробный статистический учет и анализ данных о таких несчастных случаях.

2. Обо всех производственных несчастных случаях представляются сведения, и статистический учет не ограничивается только несчастными случаями со смертельным исходом или несчастными случаями, причиной которых является судно.

3. Статистический учет включает число, характер, причины и последствия несчастных случаев с четким их подразделением по службам на борту судна, например: палубная, машинная, хозяйственная, и с указанием местонахождения судна, например: в море или в порту.

4. Компетентные органы власти предпринимают расследование причин и обстоятельств производственных несчастных случаев со смертельным исходом или вызвавших серьезные телесные повреждения, и других несчастных случаев, которые могут быть указаны в национальном законодательстве или правилах.

Статья 3 предусматривает:

В целях создания прочной основы предупреждения несчастных случаев, причиной которых являются отдельные опасности, свойственные условиям труда моряков, проводится изучение общих тенденций и тех опасностей, на которые указывают статистические данные.

Пункт 2 Статьи 9 предусматривает:

Принимаются также все соответствующие практически осуществимые меры для доведения до сведения моряков информации о конкретных опасностях путем, например, официальных извещений, содержащих надлежащие инструкции.

Рекомендация о предупреждении производственных несчастных случаев среди моряков
1970 года (№ 142)

Пункт 3 предусматривает:

В соответствии со статьей 3 Конвенции 1970 года о предупреждении производственных несчастных случаев среди моряков в число вопросов, которые должны изучаться, включены:

а) рабочая среда, как-то: поверхности, на которых выполняется работа, расположение механизмов, средства доступа к ним и освещение, а также методы работы;

b) частота несчастных случаев в различных возрастных группах;

c) особые физиологические или психологические проблемы, создаваемые обстановкой на борту судна;

d) проблемы, создаваемые в результате физического напряжения на борту судна, в частности в результате увеличения рабочей нагрузки;

e) проблемы, создаваемые в результате технического прогресса, и его последствия, а также их влияние на состав экипажей;

f) проблемы, создаваемые в результате ошибок человека, например небрежности.

Рассылка информации собственнику судна и морякам

Помимо положений, указанных выше, Конвенция № 134 также включает положения, предусматривающие обязанность компетентного органа власти рассылать информацию, полученную в результате расследований аварий и проведения исследований, и доводить ее до сведения собственников судов и моряков. Компетентный орган власти должен также поощрять и обеспечивать подготовку моряков по вопросам предотвращения несчастных случаев и принятия мер в отношении их здоровья и защиты. В рекомендации № 142 содержатся дополнительные указания по этим вопросам.

КОНВЕНЦИИ ИМО (МЕЖДУНАРОДНОЙ МОРСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)

Международная конвенция по охране человеческой жизни на море (Конвенция СОЛАС)
1974 года с поправками

Правило I/21, Аварии, предусматривает:

а) Каждая Администрация обязуется проводить расследование любой аварии, происшедшей с любым из ее судов, к которым применяются положения настоящей Конвенции, если она считает, что такое расследование может способствовать определению того, какие изменения было бы желательно внести в настоящие правила.*

b) Каждое Договаривающееся правительство обязуется передавать Организации информацию о результатах таких расследований. Никакие доклады или рекомендации, составленные Организацией на основе такой информации, не должны разглашать опознавательные данные или национальность причастных к этому судов, возлагать прямую или косвенную ответственность на какое-либо судно или лицо либо подразумевать ее.

Международная конвенция о грузовой марке 1966 года

Статья 23, Аварии, предусматривает:

 

1) Каждая Администрация обязуется производить расследование любой аварии судов, за которые она несет ответственность и которые подпадают под действие настоящей Конвенции, если она полагает, что такое расследование может помочь в определении того, какие изменения было бы желательно внести в Конвенцию.

2) Каждое Договаривающееся правительство обязуется представлять Организации надлежащую информацию о результатах таких расследований. Доклады или рекомендации Организации, основанные на данных такой информации, не должны разглашать название либо национальную принадлежность соответствующих судов или каким-либо образом возлагать ответственность на какое-либо судно или лицо, либо предполагать такую ответственность.
 

__________

* См. следующие резолюции, принятые Организацией:

А.203(VII) - Рекомендация о заключении соглашений и договоренностей между государствами по вопросу доступа и использования доставляемого морем иностранного спасательного оборудования в территориальных водах

А.322(IX) - Проведение расследований аварий

А.442(XI) - Персонал и материальные ресурсы, необходимые Администрациям для расследования аварий и нарушений конвенций

См. также:

MSC/Circ.70/Rev.1 Вопросник в отношении системы бедствия на море

MSC/Circ.224 Представление карточек повреждений и докладов об аварийной остойчивости в неповрежденном состоянии

MSC/Circ.388 Доклады об авариях, связанных с пожарами

MSC/Circ.433 Доклады о расследованиях серьезных аварий

MSC/Circ.539/Add.2 Доклады об аварийной статистике, касающейся рыболовных судов и рыбаков в море

MSC/Circ.559 Руководство по передаче сообщений в Организацию об инцидентах с опасными грузами и загрязнителями моря в упаковке на судах и в портовых районах

MSC/Circ.621 Руководство по расследованию аварий, в которых усталость могла явиться способствующим фактором

Международная конвенция по предотвращению загрязнения с судов 1973 года, измененная Протоколом 1978 года к ней, (МАРПОЛ 73/78)

Статья 8, Сообщения об инцидентах, связанных со сбросом вредных веществ, предусматривает:

 

1) Сообщение об инциденте передается без задержки и в возможно более полном объеме в соответствии с положениями Протокола I настоящей Конвенции.

2) Каждая Сторона Конвенции:

a) принимает все необходимые меры, чтобы соответствующее должностное лицо или организация получали и анализировали все сообщения об инцидентах, и

b) сообщает Организации полные данные о принятии таких мер для направления другим Сторонам и Государствам-членам Организации.

3) Когда Сторона получает сообщение в соответствии с положениями настоящей Статьи, такая Сторона без задержки передает его:

 

a) Администрации судна, с которым произошел инцидент, и

b) любому другому Государству, которое может быть им затронуто.

4) Каждая Сторона Конвенции обязуется дать инструкции своим судам и самолетам морской инспекции и иным соответствующим службам сообщать своим властям о любом инциденте, упомянутом в Протоколе I настоящей Конвенции. Такая Сторона, если она найдет нужным, сообщает об этом также Организации и любой другой заинтересованной Стороне.
 
 

Статья 12, Аварии с судами, предусматривает:

 

1) Каждая Администрация обязуется проводить расследование любой аварии, происшедшей с любым из ее судов, подпадающих под положения Правил, если такой аварией морской среде причинен значительный вред.

2) Каждая Сторона Конвенции обязуется передавать Организации информацию о результатах такого расследования, если она считает, что такая информация может способствовать определению того, какие изменения было бы желательно внести в настоящую Конвенцию.
 

РЕЗОЛЮЦИИ АССАМБЛЕИ ИМО

Резолюция Ассамблеи А.849(20) – Кодекс по расследованию морских аварий и инцидентов

Принимает Кодекс по расследованию морских аварий и инцидентов;

Предлагает всем заинтересованным правительствам принять соответствующие меры для введения Кодекса в действие в возможно кратчайшие сроки;

Просит государства флага проводить расследование каждой очень серьезной и серьезной морской аварии и передавать Организации информацию о всех соответствующих результатах;

Отменяет резолюции А.173(ES.IV), A.440(XI) и A.637(16).

Резолюция Ассамблеи А.850(20) – Концепция, принципы и цели Организации в области человеческого фактора

Принимает Концепцию, принципы и цели Организации в области человеческого фактора;

Предлагает правительствам довести настоящую резолюцию до сведения своих представителей, которые участвуют в заседаниях Организации, с тем чтобы они приняли соответствующие меры, и рекомендовать лицам, ответственным за эксплуатацию и проектирование судов, учитывать соответствующие принципы при принятии решений, связанных с проектированием и эксплуатацией;

Просит Комитет по безопасности на море и Комитет по защите морской среды рассматривать предложения о создании новых или пересмотре существующих документов или процедур, относящихся к охране человеческой жизни на море или защите морской среды, с учетом приложенных концепции, принципов и целей в области человеческого фактора;

Просит также Комитет по безопасности на море и Комитет по защите морской среды осуществлять обзор приложенных концепции, принципов и целей и принимать необходимые меры.
 

ЦИРКУЛЯРЫ КОМИТЕТА ПО БЕЗОПАСНОСТИ НА МОРЕ ИМО

Циркуляр MSC/Circ.621 – Руководство по расследованию аварий, в которых усталость могла явиться способствующим фактором

Циркуляр MSC/Circ.621, подготовленный Объединенной группой экспертов МОТ/ИМО по вопросам усталости, которая закончила свою работу в марте 1993 года, содержит руководство для лиц, занимающихся определением того, может ли усталость, и в какой степени, способствовать морской аварии или инциденту. Руководство охватывает такие темы, как квалификация лица, проводящего расследование, и его подготовка, критерии по отбору лиц для опроса и последовательность проведения опросов, а также темы, которые должно затронуть лицо, проводящее расследование. Руководство включает формы, по которым должна оформляться информация для проведения анализа на национальном и международном уровнях.
 
 

Циркуляр MSC/Circ.827 – MEPC/Circ.333 – Гармонизированные процедуры передачи сообщений – Доклады, требуемые правилом I/21 Конвенции СОЛАС 1974 года и статьями 8 и 12 МАРПОЛ 73/78

КОДЕКС ИМО

Кодекс по расследованию морских аварий и инцидентов (резолюция А.849(20))

Целью Кодекса является поощрение общего подхода к расследованию морских аварий и инцидентов, а также сотрудничества между государствами в выявлении факторов, которые приводят к морским авариям. Он предусматривает, что в результате общий подход и сотрудничество будут содействовать принятию мер для исправления положения и повышению безопасности моряков и пассажиров, а также улучшению защиты морской среды. Для достижения этих целей Кодекс признает необходимость взаимного уважения национальных правил и практики и придает особое значение сотрудничеству.

Кодекс далее предусматривает, что целью любого расследования морской аварии является предотвращение подобных аварий в будущем. Расследования выявляют обстоятельства аварии и устанавливают причины аварии и факторы, которые привели к ней, путем сбора и анализа информации и составления выводов. Теоретически целью таких расследований не является установление ответственности или распределение вины. Однако орган, проводящий расследование, не должен воздерживаться от раскрытия всех причин аварии под тем предлогом, что на основании выводов могут быть установлены вина или ответственность.

Кодекс охватывает такие темы, как проведение расследований морских аварий, ответственность за расследование аварий и инцидентов, обязанности государства, руководящего проведением расследования, консультации, сотрудничество (между государствами), разглашение документов, персонал и материальные ресурсы, опубликование докладов о морских авариях и представление их в ИМО, возобновление расследований, содержание докладов и связь между Администрациями.